Formulaire de saisine 
de la cellule PDP du SSTRN

Si vous souhaitez saisir la cellule de prévention de la désinsertion professionnelle (cellule PDP) du SSTRN, renseignez ce formulaire. Nous vous remercions de vérifier la validité des informations saisies afin que nous puissions assurer un suvi de la meilleure qualité possible.

Le médecin du travail qui suit l'entreprise est systématiquement informé de la saisine de la cellule.

 

 

Indique si le champs est requis

Vous faites une demande de saisine de notre cellule PDP.
Afin de permettre le suivi de votre demande, nous vous remercions d'indiquer vos coordonnées.

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Êtes-vous partenaire du maintien en emploi, employeur ou salarié ?
 
PARTENAIRE | Partenaire du maintien en emploi (Agefiph, Cap Emploi, CPAM-Carsat, médecin spécialiste, médecin traitant, autre)
EMPLOYEUR | Employeur d'une entreprise adhérente du SSTRN
SALARIÉ | Salarié d'une entreprise adhérente du SSTRN
 
Informations sur le partenaire
Identification du partenaire
Personne à contacter chez le partenaire
Informations sur l'entreprise
Personne à contacter au sein de l'entreprise
Existe-t-il un référent handicap dans l'entreprise ?
Informations sur le salarié
Sexe
Contrat de travail
Temps de travail
Situation actuelle du salarié
Le salarié est-il bénéficiaire de l'obligation d'emploi des travailleurs handicapés (BOETH) ?.
Statut
Reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé
Allocation adulte handicapé
Informations sur la demande
Le salarié concerné a-t-il donné son accord pour un accompagnement par la cellule PDP ?
L'employeur a-t-il été informé de la sollicitation de la cellule PDP ?
Le médecin du travail est-il été informé de la situation actuelle du salarié ?
Problématiques rencontrées
Objectifs de la demande
Ne pas indiquer d'éléments relevant du secret médical.
Accompagnement en cours ou réalisé dans les démarches de maintien en emploi
Des actions de maintien en emploi ont-elles été engagées ?
Par qui ont-elles été réalisées ?
Quels types d'aménagements mis en place ou testés ?

Les informations recueillies à partir de ce formulaire sont traitées par le SSTRN afin de gérer votre demande auprès de la cellule de prévention de la désinsertion professionnelle. Les mentions suivies d’une * sont obligatoires. Ces données sont conservées 30 jours et sont ensuite supprimées du site. Vous pouvez exercer vos droits, notamment d’accès, auprès du délégué à la protection des données du SSTRN.

Plus d'information et contact sur la page RGPD - Protection des données.

 

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